Newsletter フリガナ 氏名 Email Tel 〒 ご住所 生年月日 年齢 職業 身長 現在の住まい 現在の住まいをお選びください一人暮らし同居 MAQUIを知ったきっかけ どの広告で見ましたか?Instagramホットペッパーホームページ口コミMinimoFacebookご紹介 ご紹介者さま MAQUIを選んだ理由 選んだ理由値段通いやすさコース内容その他 その他 ボディ 痩せたい 健康になりたい 綺麗になりたい 現在の体重: kg 一番太っていた時の体重: kg 一番痩せていた時の体重: kg サイズダウン 二の腕 お腹 ヒップ ふともも ふくらはぎ 背中 目標期間 頃までに その他 () 理想の体型が10の場合、現状はどこですか? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 理想の体型 例)痩せて自信を持ちたい、体質改善したい、式まで(前撮りまで)に痩せたい、○○までに痩せたい、など 健康状態 良い 普通 悪い 冷え性 むくみ 肩こり 腰痛 その他不調やお悩み: 嗜好品 甘いもの 脂もの 炭水化物 コーヒー 飲酒 タバコ 生活状況 食事: ( 不規則 規則的 ) 睡眠時間: ~ お酒(週当たり): 0回 1回 2回 3回 4回以上 運動: 有 無 週当たりの回数: 回以上 ダイエットの経験 エステサロン 食事制限 ダイエット食品 スポーツジム その他: エステの経験 無 体験のみあり 定期的に通った経験あり ( 都度払い コース) 今、やっている事 エステ・ボディケア系 医療エステ(脂肪吸引・冷却・ハイフ等) 痩身エステ セルフエステ フェイシャルエステ リラクマッサージ 整体 鍼 岩盤浴 / サウナ よもぎ蒸し 日常的な運動・活動系 ジム パーソナルトレーニング ヨガ / ホットヨガ ピラティス 自宅トレーニング セルフマッサージ ストレッチ ウォーキング ランニング サイクリング ダンス(ZUMBA、バレエ、社交ダンスなど) アクアエクササイズ(プールでの運動) 食事・インナーケア系 食事管理 / カロリー計算 ファスティング(断食) サプリメント・プロテイン摂取 腸活(発酵食品・酵素ドリンクなど) 月々の美容代 5,000円以下 10,000円くらい 15,000円くらい 20,000円くらい 30,000円以上 ※施術注意事項 アレルギー 有 無 金属 鼻炎 花粉 食べ物 その他 お薬の服用 有 無 頭痛薬 風邪薬 利尿剤 低用量ピル 精神安定剤 その他 手術の経験 有 無 体重 体脂肪率 内臓脂肪レベル 骨格筋率 体内年齢 基礎代謝 BMI