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ボディ

痩せたい 健康になりたい 綺麗になりたい
現在の体重: kg
一番太っていた時の体重: kg
一番痩せていた時の体重: kg
サイズダウン
二の腕 お腹 ヒップ ふともも ふくらはぎ 背中
目標期間 頃までに　　　　　
　 その他 ()

フェイシャル

肌質　　 オイリー ドライ 混合 赤ら顔 色素沈着 敏感
肌の状態　　 肌荒れ かさつき ニキビ シミ そばかす シワ たるみ くすみ 毛穴 むくみ クマ

理想の体型が10の場合、現状はどこですか？

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

理想の体型

例）痩せて自信を持ちたい、体質改善したい、式まで（前撮りまで）に痩せたい、○○までに痩せたい、など

生活状況

食事: 　( 不規則 規則的 )
睡眠時間: ～
お酒（週当たり）: 0回 1回 2回 3回 4回以上
運動: 　 有 無 週当たりの回数: 回以上

健康状態

良い 普通 悪い
冷え性 むくみ 肩こり 腰痛
その他不調やお悩み:

嗜好品

甘いもの 脂もの 炭水化物 コーヒー 飲酒 タバコ

ダイエットの経験

エステサロン 食事制限 ダイエット食品 スポーツジム
その他:

エステの経験

無 　　 体験のみあり
定期的に通った経験あり　 （ 都度払い コース）

月々の美容代

5,000円以下 10,000円くらい 15,000円くらい 20,000円くらい 30,000円以上

アレルギー

有 無 金属 鼻炎 花粉
食べ物
その他

お薬の服用

有 無
頭痛薬 風邪薬 利尿剤 低用量ピル 精神安定剤
その他

手術の経験

有 無